Artigo

MAPFRE / FREMAP
Centro de Prevenção e Reabilitação de Sevilla

Em 25 de Abril de 2001, esteve no Brasil, em Porto Alegre (RS), o Dr. Francisco Huesa Jiménez, médico Fisiatra pertencente à FUNDAÇÃO MAPFRE MEDICINA / FREMAP, atuando no Centro de Reabilitação de Sevilla (Espanha). O médico foi convidado pela UNIMED do Brasil para participar do Seminário “Seguro de Acidente de Trabalho e Reabilitação Profissional”. O objetivo foi para demonstrar o funcionamento do programa na Espanha, por profissional conceituado e reconhecido na Europa, com vasto conhecimento do Sistema Mutual e da Reabilitação Profissional.

No Seminário, Dr. Alexandre Ângelo Zereu (Fisiatra de Porto Alegre) e eu, tivemos a responsabilidade de abordar temas específicos de Reabilitação Profissional em nosso país, em pleno ano do nascimento / oficialização do “REABILITA”. Todos aprendemos muito com o Dr. Francisco Huesa Jimenez, que nos passou não só a conduta espanhola de RP, como também nos forneceu material que uso em resumo para registrar neste documento. Descrevo esta introdução, mas vejo com maior importância, a conduta frente aos protocolos que empregam nos Serviços de Reabilitação da FREMAP, na Espanha. Anexamos arquivo em PowerPoint, onde as poucas imagens referem-se mais à metodologia rotineiramente empregada nos Serviços FREMAP, com aparelhagem especializada e de última geração voltada aos ISOCINÉTICOS.

MAPFRE (Mutualidad de la Agrupación de Proprietários de Fincas Rústicas de España): fundada em 1933 na Espanha, nasceu da união dos proprietários de pequenas áreas agrícolas, grupo formado com o objetivo de prestar assistência a trabalhadores acidentados. Em 5 de novembro de 1975 foi constituída a Fundação MAPFRE, entidade sem fins lucrativos promovida Mutualidad de Seguros e pela MAPFRE, Mutua Patronal de Acidentes de Trabalho (atualmente FREMAP). Na América Latina desde 1990, tem delegações no Brasil, Argentina, México e Venezuela. Em 1998 firma parceria com a Universidade de São Paulo, visando subsidiar bolsas de estudo e de auxílio à pesquisa, para estimular e apoiar o desenvolvimento de conhecimento e tecnologia nas áreas de segurança no trabalho e gerenciamento de riscos e meio ambiente.

FREMAP: Entidade colaboradora da Seguridade Social da Espanha, fundada em 1933, que administra e protege os Riscos de Acidentes de Trabalho e Enfermidades Profissionais que cobrem obrigatoriamente as empresas à ela vinculadas. Pelo volume de cotas, empresas associadas e trabalhadores protegidos, ocupa o primeiro lugar entre as Mútuas de Acidente de Trabalho.

MUTUAS DE ACIDENTES DE TRABALHO E ENFERMIDADES PROFISSIONAIS DA SEGURIDADE SOCIAL: são Associações de Empresários, autorizadas pelo Ministério do Trabalho e Assuntos Sociais, constituídas com o principal objetivo de colaborar na gestão da seguridade Social, sem prejuízo da realização de outras prestações, serviços e atividades que lhes sejam legalmente atribuídas. A Lei de Acidentes de Trabalho na Espanha, é de 30 de Janeiro de 1900, que pela primeira vez obrigou as empresas a indenizarem os trabalhadores que se acidentassem como conseqüência do trabalho exercido. Os Empresários, para assegurar o cumprimento desta obrigação, se associaram entre si, constituindo as Mútuas de Acidentes de Trabalho.

O PROGRAMA DE READAPTAÇÃO PROFISSIONA ORIENTA E FORMA O ACIDENTADO PARA NOVA PROFISSÃO, QUE LHE PERMITA REINTEGRAR-SE À VIDA LABORAL.

Dos 213 Centros de trabalho (Serviços) repartidos por toda a geografia espanhola, 189 são assistenciais e além desses, conta com 4 hospitais próprios em Madrid (Majadahonda), Barcelona, Vigo, Sevilla e, 4 hospitais dia para cirurgias que não requeiram hospitalização prolongada, em Jerez de la Frontera, Málaga, Valladolid e Zaragoza, e dois hospitais intermutuais em Bilbao e Valência. Os 4 em negrito, são direcionados para a Reabilitação Profissional, de “alta complexidade”.

A FREMAP no documento denominado “LA READAPTACIÓN PROFESIONAL DE LOS ACCIDENTADOS DE TRABAJO CON IPP, IPT Y GI”, deixa muito claro sua filosofia e prática, ao dizer: .... esta filosofia de serviço, é conceito de Tratamento Integral do Acidentado de Trabalho, que inclui a aplicação coordenada de todas as técnicas preventivas, assistenciais, reparadoras e recuperadoras, para a luta contra os riscos profissionais e suas conseqüências físicas, psíquicas, sociais e econômicas.

IPP = Incapacidade Permanente Parcial
IPT = Incapacidade Permanente Total
GI = Grande Invalidez

COMENTÁRIOS: esta prática e filosofia dos Serviços da FREMAP nos chamou a atenção, motivo pelo qual procuramos esclarecer nossas dúvidas com o Dr. Francisco Huesa Jiménez. Tivemos tempo e oportunidade suficientes, para compreendermos melhor a dinâmica da atuação dos Serviços FREMAP, não só ouvindo-o nas apresentações oficiais do Seminário, como também nos contatos fora da “oficialidade” do evento, o que nos permitiu concluir que precisamos modificar nossa abordagem para que seja eficiente no processo de Reabilitação Profissional. Nossa fragilidade está na estratégia, na atuação prática do processo e na falta de investimento em recursos humanos e tecnológicos.

Técnicas preventivas – o sistema de mútuas traz consigo, responsabilidades e compromissos dos associados. Há fiscalização, cobranças e penalidades (caso haja descumprimento do acordado). Todos (Seguridade Social, empresários, trabalhadores, sindicatos) colaboram para a eficiência da prevenção, seguindo os protocolos gerais e específicos dos procedimentos preventivos. Há principalmente, estreito contato e relacionamento entre a Seguridade Social do país e os Empresários associados da mútua, que primam pela qualidade do desempenho de todos.

Técnicas assistenciais – quando ocorre o sinistro, a assistência médica, terapêutica, é providenciada e assumida pelos Serviços FREMAP. Portanto adotando as normas / critérios e protocolos da entidade, são realizados os procedimentos de propedêutica e terapêutica necessários. Não há demora em busca da assistência emergencial, dos exames complementares, dos diagnósticos e condutas cirúrgicas.

Técnicas reparadoras e recuperadoras – precocemente é dado início ao tratamento de Reabilitação Física nos serviços próprios, seguindo os protocolos únicos adotados por todos os serviços da FREMAP, acompanhados pelos profissionais da Equipe de Reabilitação, cada um na sua área de competência. Dr. Francisco Huesa Jiménez surpreendeu-se, quando comentamos nossas dificuldades para executarmos com precisão nossos procedimentos de Reabilitação Física, que são morosos, muitos realizados 2 ou 3 vezes por semana , chegando às vezes por mais de um ou 2 anos de duração, sem lógica técnica ou científica e sem obediência à protocolo padrão. Ao citar estes exemplos, tomei como base o que vejo na prática diária da Perícia Médica como Fisiatra.

A mesma morosidade temos na realização de procedimentos propedêuticos, que são responsáveis por indefinições diagnósticas e, consequentemente terapêuticas, podendo inclusive agravar a incapacidade.

Interessante o descrito no manual: “na FREMAP se propõe ao acidentado, iniciar sua recuperação profissional durante a etapa da Reabilitação Física, aproveitando todo o tempo disponível da jornada de trabalho”. Quando analisamos nossa cultura e hábitos no âmbito da Reabilitação Profissional, não vemos viabilidade para este tipo de abordagem por enquanto, para a maioria dos reabilitandos, principalmente aos que se encontram nas dependências do INSS, embora existam exceções bem sucedidas, que devem ser seguidas cada vez mais. Nós Reabilitadores e o trabalhador (segurado) aguardamos o “fim”. Mas, o fim de quê? da dor? de outros sintomas? da incapacidade? da seqüela?

Referindo-se à FORMAÇÃO PROFISSIONAL: “os programas de Formação profissional têm o máximo de 1.500 horas, que em jornadas de trabalho de 8 horas correspondem a 10 meses de permanência no Centro de Reabilitação FREMAP”. Do volume total de horas em qualquer especialidade, 75 % aproximadamente corresponde às práticas, e 25 % às teorias. Alguns casos dispensam a parte teórica, ficando 100 % de prática. Também há evidências na descrição, que alguns casos poderão ultrapassar os 10 meses, dependendo da necessidade.

Dados da FREMAP de 1998 sobre Acidentes de Trabalho revelam:

Origem do Acidente
80,3 % no posto do trabalho
18 % acidente de trajeto (in itinere)
1,7 % enfermidade profissional (ocupacional)
Localização das lesões
81 % nas extremidades superiores e inferiores
15,9 % no tronco
3,1 % na cabeça
Lesões das extremidades
61,4 % em membros superiores
38,6 % em membros inferiores
Escolaridade dos acidentados elegíveis para RP
12 % analfabetos – (2 % absolutos e 10 % funcionais)
47 % estágios primários
32 % estágios secundários
9 % estágios superiores

FASES DO PROGRAMA DE RP:
Avaliação de capacidades / de potenciais laborativos – análise dos potenciais e das possibilidades ou opções provavelmente favoráveis para o caso.
Orientação profissional – se orienta o reabilitando para curso de formação em especialidade concreta, considerando suas capacidades, habilidades, interesses e motivação. Formação profissional prática – A FREMAP oferece atualmente 35 especialidades profissionais, em cursos de duração de 4 a 10 meses. Intermediação laboral – é um serviço de orientação e ajuda na busca de um trabalho / emprego de vínculo ou autônomo.

PROTOCOLOS DE TRATAMENTO - no “Prólogo” do volume de 81 páginas da FREMAP encontramos: “através da formação de nossa Equipe, achamos necessária a criação do presente volume por várias razões, entre elas, a unificação e clarificação das pautas mais comuns em nosso cotidiano”.

COMENTÁRIOS: na realidade é um Protocolo como muitos que conhecemos, não contém nada que possamos dizer ser melhor que os existentes na literatura especializada, mas, é documento elaborado pela Equipe da Instituição, direcionado e adaptado para os objetivos específicos da Instituição, para que todos sigam, na busca de uniformidades de condutas no campo dos programas de Reabilitação. Este volume está direcionado aos programas terapêuticos de Fisioterapia apenas, na seqüência normal de Patologias da Coluna Vertebral, Membros superiores, Pelve e Membros inferiores, e Temas Gerais (como Medidas Higiênico-dietéticas). Apresentaremos resumidamente alguns exemplos. Há 2 pontos muito fortes na conduta da Reabilitação Física dos Serviços FREMAP: Hidroterapia e Exercícios isocinéticos. Todos os Serviços têm Piscinas Térmicas e equipamentos para a prática dos Isocinéticos.

Hidroterapia em piscina térmica: dispensa maiores comentários sobre a importância do procedimento em Serviços de Reabilitação. Serviços que possuem este recurso sabem e valorizam a utilização, vendo na prática a eficácia da reeducação muscular / funcional no meio hídrico, facilitando ao usuário uma dinâmica terapêutica muitas vezes impossível de ser realizada fora deste meio. Acelera a recuperação física, amortece impactos, minimiza dor, propicia movimentos em maior ângulo, reduz o tempo de tratamento, e principalmente, é atividade prazerosa que sociabiliza o indivíduo no grupo terapêutico com facilidade. Até mesmo o Tanque de Hubbard, que não tem a dimensão de uma piscina térmica, é equipamento que resolve muito bem as necessidades de hidroterapia em serviços de Reabilitação de menor porte.

Exercícios isocinéticos: a maior vantagem deste procedimento, quando realizado com aparelhagem apropriada, é a precisão na quantificação de uma incapacidade funcional localizada, a evolução também quantificada, e a possibilidade de identificar os limites do usuário, se forem seguidos os critérios e métodos específicos do aparelho. Para nós, de imediato, encontramos desculpas para não tê-los: é muito caro! Ocupa área física que poderia ser utilizada “em outra coisa”! A manutenção é onerosa! É utopia / ou luxo!. Primeiramente não é luxo, não é utopia, se considerarmos o benefício. O custo e manutenção não são excessivamente onerosos, se compararmos com equipamentos / aparelhos de propedêutica e de outras especialidades da medicina. Compreensão da importância e do benefício, e vontade política, resolvem.

A técnica isocinética é a mais adequada para poder valorar de forma objetiva e mensurável, a força muscular, trabalho, potência e resistência. Na generalidade, a mecânica do Aparelho Locomotor, considera que os componentes anatômicos, são elementos mecânicos de uma máquina adaptada ao movimento. A partir da função que o elemento anatômico cumpre e de sua forma, podemos deduzir equivalente mecânico, estabelecendo a seguinte comparação:

1. OSSOS...........................................ALAVANCAS
2. ARTICULAÇÕES.........................JUNTAS
3. MÚSCULOS..................................MOTORES
4. TENDÕES.....................................CABOS
5. LIGAMENTOS..............................REFORÇOS

Em 1912 o Dr. Robert W. Lovett (professor de Cirurgia Ortopédica na Escola de Medicina de Harvard) pela primeira vez, faz valoração gradual quantitativa, usando fundamentalmente a gravidade e a resistência, propondo a graduação normal, bom, regular, mal, vestígios e paralisia completa. Esta graduação continua de grande utilidade no Teste de Força Muscular que fazemos diariamente em nossos consultórios, porém sempre há neste método, componente subjetivo pelas variáveis que cercam o teste. O método isocinético é preciso na quantificação dos dados.

O primeiro Ergômetro Isocinético foi realizado por Levin e Wyman em 1927, para determinar as propriedades viscoelásticas do músculo de animais. Com o passar dos anos e avanço da ciência e tecnologia, os equipamentos foram atualizados e direcionados para a “máquina humana”. O Método Isocinético, é um sistema de valoração muscular que utiliza a tecnologia robótica e informática, para obter e processar em dados quantitativos, à capacidade muscular. PROTOCOLOS DE TRATAMENTO / SERVIÇO DE REABILITAÇÃO DE SEVILLA.

Apresentamos a síntese de alguns, para exemplificar sem a descrição e explicações completas; preocupei-me mais com a apresentação seqüencial e tempos. Repito que este não significa ser o melhor, é o exemplo que se demonstra para uniformidade de condutas dos profissionais dos Serviços FREMAP. Lembro que estes protocolos são empregados nos Serviços próprios da instituição aos trabalhadores, complementados por afastamento do posto de trabalho (se necessário), e farmacoterapia específica às patologias de origem e incapacidades. Outro fator de variação do tempo, será a causa da sintomatologia ou incapacidade (cervicalgias por torcicolo? contusão? hérnia de disco? artrose?...) Também não apresentaremos neste trabalho os Protocolos referentes aos Isocinéticos, que na realidade, são capítulos à parte, e que mostro algumas imagens no arquivo anexado (PowerPoint).

CERVICALGIA AGUDA

3 primeiros dias:
Crioterapia local por 20 min. ou criocinesioterapia.
Correntes interferenciais 4.000 Hz, utilizando a banda analgésica 8 - 100 Hz por 15 min.
Ultra-som pulsátil a 0,5 Watts / cm² por 6 min.

4º e 5º dias:
Substituição da crioterapia por termoterapia superficial de opção, por 15 min.
Termoterapia de alta freqüência, microondas a 50 Watts por 15 min.

6º e 7º dias:
Acrescentar massagens descontraturantes.

8º dia:
Acrescentar cinesioterapia, com movimentação passiva cuidadosa conforme tolerância, suave e progressiva, emprego de alguns padrões de Kabat.

9º dia:
Manter cinesioterapia, acrescentando exercícios de alongamento da musculatura cervical, sem provocar dor.

10º e 11º dias:
Manutenção / incrementação do programa realizado no 8º e 9º dia. Há a descrição deste avanço da cinesioterapia, com todos os detalhes técnicos.

12º dia:
Prosseguimento da cinesioterapia, agora com os exercícios contra-resistência, e técnica de Kabat.

CERVICOARTROSE

1º e 2º dias:
Termoterapia superficial de escolha. Correntes analgésicas, com eleição para o TENS com freqüência de onda de 50 Hz, por 30 min. hTermoterapia de alta freqüência, microondas, a 75 Watts por 15 min. hUltra-som a 0,8 Watts / cm² por 8 min.

3º e 4º dias:
Acrescentar aplicação de tração cervical, preferencialmente após a aplicação do calor. Iniciar com 4 a 5 kg, aumentar progressivamente conforme tolerância, até total de 10 a 12 kg. Iniciar com tempo de 8 min., aumentar progressivamente até atingir 10 a 12 min.

5º e 6º dias:
Acrescentar cinesioterapia, por exercícios ativo-assistidos, padrões de Kabat, sempre suaves, progressivos conforme tolerância individual, se houver tensão muscular fazer massagens.

Após o 7º dia:
Evolução do programa, com cinesioterapia mais dinâmica, até a melhora dos sintomas.

COLUNA LOMBAR – FASE NÃO CIRÚRGICA

Protocolo 1º por 2 semanas:
TENS 10 min. + Microondas 12 min. + calor superficial 15 - 20 min.
Tração lombar - metade do peso ( - ) menos 10 kg, aumentando progressivamente 5 kg até atingir metade do peso corporal.
Exercícios abdominais baixos e basculação de pelve.
Relaxamento / cinesioterapia suave em Piscina Térmica.

Protocolo 2º por 2 semanas:
Correntes interferenciais (TENS) - (80 - 100 - 4000 Hz), por 10 min., dependendo da sensibilidade do paciente.
Ultra-som, 0,5 Watt / cm², por 4 min.
Calor superficial (tipo Hot-pack) por 15 - 20 min.
Cinesioterapia suave, com exercícios abdominais baixos, basculação pélvica, exercícios de alongamentos lombares e dos isquiotibiais.
Em piscina Térmica, exercícios de alongamentos e mobilizações.

HÉRNIAS DE DISCO – BAIXAS (L4-L5 ou L5-S1) – PÓS CIRURGIA

1ª semana:
Hospital, repouso, domicílio.

2ª semana:
Domicílio, seguir orientações médicas, movimentar-se conforme tolerância.

Após 3ª semana:
Ao chegar no Serviço, revisar a ferida operatória + exercícios respiratórios diafragmáticos + basculação de pelve + contração da musculatura abdominal, sem movimento do tronco. + TENS por 12 min. + preocupar-se com o encurtamento dos abdominais, tentar alongá-los + reeducação de glúteos + elevação da pelve + microondas + banheira galvânica + cinesioterapia em Piscina Térmica. COMENTÁRIOS: percebe-se que nos protocolos de casos cirúrgicos, não há uma precisa definição de tempos, o que é compreensível e tem lógica, de vez que tudo dependerá do perfil do paciente, do tipo de cirurgia realizada, etc. Portanto interpretamos o protocolo como sendo dinâmico, respeitando as individualidades de cada paciente. Dá para perceber, que geralmente após a 3ª ou 4ª semana, há uma abordagem de início de programação visando Reabilitação Física, que evolui progressivamente conforme a melhora apresentada, principalmente o que se refere à hidroterapia, cinesioterapia, mecanoterapia. Há também outros procedimentos que podem ser empregados, como Laser e criocinesioterapia.

Protocolo da Criocinesioterapia:

Tempo de crioterapia Tempo de Mobilização passiva

2 minutos / 3 minutos
1,5 minutos / 2 minutos
1 minuto / 1 minuto
1 minuto

PROTOCOLO PÓS MENISCECTOMIA POR ARTROSCOPIA
PROTOCOLO “A”

1ª semana:
hBalanceio articular final: 90º - (- 5º ) mínimo.
hExercícios isométricos: 6 séries-10 repetições. 6 seg. de contrações com 6 seg. de repouso.
hMobilização rotuliana.
hManutenção passiva articular sem atingir limite de dor.
hEstabilização rítmica em decúbito lateral.
hApoio em báscula + correção da marcha.
hEletroterapia nos vastos (medial e lateral).
hTENS - 13 min.
hLaser.
hCrioterapia ou criocinesioterapia - menos de 20 min.
2ª semana:
hBalanceio articular final: extensão máxima e flexão maior que 90 graus.
hExercícios isométricos, aumentar o nº de séries para 10.
hExercícios contra resistência em mesa tibial, com 5 kg de peso - 30 repetições - 6 séries – 5 seg. de contração e 5 seg. de repouso.
hExercícios para reforçar potência dos quadríceps e isquiotibiais (método: Jaula de Rocher com muletas).
hExercícios proprioceptivos.
hMovimentação ativa - assistida - arco articular resistida.
h Correção do padrão de marcha se necessário.
hEletroterapia
hUltra-som a 0,5 Watt/cm² por 6 min. na linha articular, com o joelho em flexão máxima.
3º semana:
hAumentar potência de quadríceps e isquiotibiais, usando o necessário dos critérios anteriores - em 5 séries - 10 repetições.
hMobilidade articular mais rápida, com estabilização rítmica.
hExercícios proprioceptivos – apoios bi-mono podal na tábua de Bohler.
h“Reentreino” – começar corrida em trote suave por 10 min.
hDepois, corrida em terreno plano, regular; depois em terreno irregular / acidentado; ir aumentando progressivamente o ritmo e “arrancadas”.
hIniciar saltos bipodais para posteriormente monopodais.
PROTOCOLO “B”

Incluir na 2ª e 3ª semana:
hMarcha contra-resistência da água + natação nos vários estilos + saltos.
PROTOCOLO DO OMBRO DOLOROSO OU PATOLÓGICO

1ª fase:
hO objetivo principal é diminuir a dor, relaxar musculatura contraturada e manter o tônus muscular.
hCalor superficial úmido na região a ser relaxada, por 20 min.
hExercícios isométricos nas posições de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa. 10 movimentos em cada posição, contrações de 5 seg. pelo mesmo tempo de relaxamento, tudo repetido por 3 vezes.
hExercícios de Codman com peso de 0,5 ou 1 kg, amplitude máxima nos movimentos de 45 graus, durante 10 min.
hExercícios passivos visando ADM do ombro, em planos oportunos conforme a natureza da lesão, evoluindo quando possível, para exercícios ativo-assistidos.
hManobras suaves de decoaptação.
hSuspensoterapia.
hExercícios ativos.
hMassagens relaxantes.
h Microondasa 65 W por 10 min.
hTENS por 15 min.
hExercícios de mobilização em piscina térmica.
hCrioterapia se há dor, ou criocinesioterapia.

2ª fase:
Com a redução da dor e contratura muscular, busca-se aboli-las, e iniciar a potência da musculatura.
Exercícios de Codman com 1 ou 2 kg, com amplitude maior que 45 graus.
Exercícios ativos com pesos para potencializar cotovelo e punho, com pesos de 2 kg. Séries de 10 repetições, repetidas por 4 vezes. Exercícios frente ao espelho, com bastão, buscando correção dos movimentos a serem realizados. Seqüência de todas as manobras, de forma progressiva, conforme a tolerância.
Escada de dedos, visando flexão e abdução do ombro - 10 min.
Mobilização ativo-assistida do ombro / cintura escapular, movimentos de decoaptação, mobilizações resistidas manuais.
Microondas a 65 W por 15 min.
TENS por 15 min.
Hidroterapia em piscina Térmica, aumentando a resistência e atividades.

3ª fase:
Nesta fase, não existe dor, busca-se a potência.
Exercícios, com pesos / resistência mais elevados, em séries de 10 repetições, começando com 3 séries e encerrando ao final desta fase, com 8 séries.
Busca de todos os movimentos do ombro em séries de 15 repetições.
Exercícios de Kabat.
Calor superficial por 20 minutos para relaxar a musculatura após os exercícios.
Hidroterapia em Piscina Térmica e “reentreinamento”.

NOTA: tratando-se de ombro traumático, acrescentar a eletroterapia com magnetoterapia e laser infravermelho. Em lesões de partes moles, como tendinites, substituir inicialmente a termoterapia por crioterapia, e empregar o laser sobre os pontos dolorosos.

COMENTÁRIO FINAL: Reabilitação como um todo, incluindo a Reabilitação Profissional, é um processo de atuação preventiva e terapêutica, que como todos os demais, necessita dos recursos humanos especializados, ciência e tecnologias apropriadas, para que sejam empregadas em local adequado. Não é possível reabilitar física, mental, ou profissionalmente, qualquer pessoa, por qualquer pessoa, em qualquer local, sem ciência e sem recursos técnicos / equipamentos / aparelhagens adequadas.

Fonte: cedida por Dr. Francisco Huesa Jiménez, médico Fisiatra da FUNDAÇÃO MAPFRE MEDICINA / FREMAP, atuando no Centro de Reabilitação de Sevilla (Espanha)

FREMAP – Centro de Prevención y Rehabilitación – Servicio de Readaptación Profesional. “La Readaptación Profesional de los Accidentados de Trabajo com IPP, IPT, GI”. Dr. Francisco Moreno Bellido – Majadahonda (Madrid) – España – 2000.

Fundacion MAPFRE Medicina – Isocinéticos: Metodología y Utilización – Francisco Huesa Jiménez; Antonio Carabias Aguilar – 2000.

Protocolos de Tratamiento – Unidad de Fisioterapia / Servicio de Rehabilitacion – FREMAP – Centro de Prevencion y Rehabilitacion – Sevilla – España – 11/1996.

PowerPoint – Isocinéticos.